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治冠心病“支架”“搭桥”如何选

支架植入示意图

来永强

我们常常在影视剧中看到这样的场景:剧中人物在碰到刺激或情绪激动的时刻,神色苦楚,手捂着胸口,蹲在地上从口袋里找药,这每每是心绞痛的症状。心绞痛是冠芥蒂的常见症状,经常由劳顿或情绪激动诱发。

说到冠芥蒂,很多人可能都听过心脏支架和外科搭桥这两种治疗手段。大年夜家关心的是,这两种治疗手段有何不合?在患者面临选择的时刻,究竟该怎么选呢?

医生常说的“三支病变”是什么

冠芥蒂的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指冠状动脉硬化使血管腔狭窄或壅闭,或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致血流受阻,心肌缺血缺氧或坏逝世而引起的心脏病。

冠状动脉是心脏为自身供给血液的血管系统,它覆盖在心脏的外面,就像给心脏戴了一顶供血的帽子,是以被形象地称为“冠状动脉”。同时,它是主动脉发出的第一对分支血管,分左、右两支,行走于心脏外面。此中,左冠状动脉肇端段较短,称为左主干,长度约为1厘米至3厘米不等,随后分为前降支和回旋支动脉(前降支再分支称为对角支,回旋支再分支称为钝缘支)。右冠状动脉在远端则分为后降支和左室后支。

冠芥蒂可同时或分手累及单支或多支冠状血管。病变的狭窄程度、部位抉择了患者的缺血症状和预后。右冠状动脉、前降支与回旋支均存在病变,便是临床上所称的“三支病变”。

如今,冠芥蒂是要挟我国居夷易近康健与生命的重大年夜疾病,也是心脑血管病住院的主要病因,住院患者占到整个心脑血管病住院患者的1/3,已成为影响我国卫生资本需乞降医疗保险用度增添的紧张病种。2003年至2013年,我国进行了3次缺血性心脏病患病率的国家卫生办事查询造访,结果显示,2003年我国冠芥蒂患病率为4.6‰,2008年为7.7‰,2013年为10.2‰,截止到2017岁尾,我国冠芥蒂患者约有1100万,且每年以5.05%的速率在增长。

堵到什么程度会有显着症状

遗憾的是,冠芥蒂的病因和发病机理,今朝尚未完全说明,可能是多种身分综相助用的结果。经由过程广泛的钻研,钻研者发清楚明了一些致病的危险身分,如高血脂、高血压、抽烟、糖尿病、短缺体力活动和肥胖等。

从临床环境来看,冠芥蒂在45岁以上的男性、55岁以上或绝经后的女性、血脂非常、抽烟、肥胖,以及存在家族史的群体中发病率较高。冠芥蒂患者的主要症状为心绞痛,临床体现为胸前区憋闷苦楚悲伤,气短、大年夜汗淋漓、面色苍白,必须竣事活动。轻者能够在数分钟内自行缓解,严重者可能危及生命。无意偶尔心绞痛的症状可能并不范例,只体现为气急、昏迷、腹痛。

根据冠状动脉狭窄程度不合,患者的体现也不尽相同。当管腔狭局促于50%时,心肌供血一样平常不受影响,不会引起显着的临床症状;当管腔狭窄在50%至75%时,静息时心肌供血不受影响,而在运动、心动过速或激动时,心脏耗氧量忽然增添,就会暂时引起心肌供血不够,导致心绞痛;当冠状动脉内粥样斑块破碎、糜烂或出血,形成血栓堵塞血管时则可引着急性心肌梗逝世。

其其实正常环境下,冠状动脉有必然的贮备能力。当它的狭窄程度小于50%时,血管可以经由过程自身的调节进行代偿,基础不会影响心脏的供血。但当紧张冠状动脉(如左主干、前降支近端等)狭窄程度大年夜于50%,或其它非紧张血管狭窄大年夜于75%时,纯真寄托冠状动脉自身的调节难以满意心肌供血的需求,这时就必要响应的治疗了。

治疗冠芥蒂有三种手段

针对冠芥蒂的治疗主要包括药物治疗、支架治疗和外科治疗等3种手段。哪种治疗能够取得较好的疗效,是患者最关心的问题。

一、药物治疗 一样平常而言,对付症状较轻、非紧张部位冠状动脉狭局促于90%时,经由过程药物治疗即可达到知足的效果。药物治疗的目的主如果缓解心肌缺血引起的症状,预防不良心血管事故的发生。常用药物包括β受体阻滞剂(如倍他乐克)、硝酸酯类药物(如硝酸甘油)、钙离子拮抗剂(如地尔硫卓、硝苯地平)、抗血小板药物(如阿司匹林、波立维)和降脂药物(如阿托伐他汀)等。

二、支架治疗 冠脉支架经历了从裸金属支架、药物洗脱支架到生物可降解支架的成长。支架植入术的道理是:把支架套在一根顶端有充气球囊的导管上,从手法的桡动脉或大年夜腿根部的股动脉血管处运送到动脉堵塞的部位,然后给球囊充气以打开支架,着末再把带有球囊的导管放气移出。固定在血管里的支架,可对血管形成支撑、疏浚。今朝,临床利用较广的是药物洗脱支架。而生物可降解支架作为新一代研发的支架,被誉为“冠脉参与治疗的第四次革命”,其基质骨架及药物载体涂层均由生物可接受材料制成,在植入人体后,会颠末血运重修、支架降解接受和血管修复3个阶段,3年阁下可被人体徐徐接受。但现在大年夜多半产品仍处于临床试验阶段,短缺远期随访结果,还必要进一步的察看才能成熟运用莅临床中。

三、外科手术 外科手术主如果指冠状动脉搭桥手术,其道理是应用患者自身的血管作为移植材料,一端吻合在主动脉,另一端吻合在有病变的冠状动脉,在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路,即“血管桥”,从而把主动脉血液经由过程“血管桥”引至冠状动脉狭窄远端处,规复心肌供血。今朝常用的移植材料主要包括乳内动脉、大年夜隐静脉、桡动脉及胃网膜右动脉等,此中左侧乳内动脉和大年夜隐静脉最为常用。乳内动脉远期通行率较高,10年通行率可达90%,大年夜隐静脉的10年通行率为50%至60%。

跟着外科技巧的赓续进步,微创冠状动脉搭桥已广泛利用于临床,它能够减轻手术损伤,有利于术后规复并低落医疗用度。微创冠状动脉搭桥主要包括小瘦语冠状动脉搭桥术、小瘦语冠状动脉搭桥联合支架植入的杂交锋术,以及全机械人下进行冠状动脉搭桥术。大年夜多半微创手术的瘦语为左胸小瘦语或左腋下小瘦语。

总的来说,传统冠状动脉搭桥手术成长较为成熟,而以减轻创伤为目的的微创搭桥是未来的成长偏向。但微创搭桥对主刀医生及东西设备的要求更高,对病例也有必然的选择性,仅有部分患者得当采纳微创或机械人搭桥手术。

“搭桥”照样“支架”由什么抉择

很多患者曾经都在面临“搭桥”和“支架”的选择时踌躇过,不知道该怎么选。着实,无论支架植入照样搭桥手术,医生都称之为血运重修。也便是说心脏本身的血管已不能包管其有效的血流,不得不另辟新径,从新把狭窄或堵塞的血管打通,或是绕过堵塞部位从新建立新的血流。

相对付支架治疗而言,外科手术具有必要开胸、创伤大年夜、规复光阴慢等毛病。部分患者对照矛盾开胸手术,这也是他们选择支架治疗的缘故原由。然则,究竟该若何在两种治疗要领中进行选择呢?在此我们提出一些总结建议。

对付急性心肌梗逝世、心绞痛药物治疗不佳且冠状动脉造影提示血管有75%以上狭窄,以及1-2处血管狭窄且放支架较为轻易的环境,建议进行支架治疗。对付左主干病变、累及前降支近真个大年夜多半双支和三支血管病变、左心功能不全的三支血管病变、合并有必要治疗的瓣膜病变或室壁瘤、合并有糖尿病的多支血管病变、慢性完全闭塞的部分单支和双支血管病变患者,均得当搭桥手术。

普通来说,单支或两支简单的血管病变,以及冠状动脉急性闭塞所激发的急性冠脉综合征或急性心肌梗逝世,应优先选择支架治疗。繁杂的冠状动脉病变,必要三支或三支以上支架才能办理,又有合并需同期处置惩罚的心脏疾病的环境,则应优先斟酌冠状动脉搭桥术。

冠状动脉搭桥手术可分为两种:心脏停跳下冠状动脉搭桥、心脏不绝跳下冠状动脉搭桥。对付患者而言,无论是心脏停跳照样不绝跳,治疗效果差别不大年夜。然则对付年岁大年夜、肾功能不好、呼吸功能不好的患者,采纳心脏不绝跳的搭桥手术能够低落术后并发症的发生。

总之,对付冠芥蒂的治疗,无论是支架治疗照样搭桥手术均弗成能彻底根治,各类治疗手段的目的都是为了缓解症状。是以,手术之后的药物治疗和生活习气的改变,如节制血糖、节制血压、戒烟、节制体重、康健饮食、适当运动等仍旧异常关键,这对付延缓疾病的成长和防止冠状动脉的再狭窄具有紧张意义。

(作者:北京安贞病院心外三科A区主任)

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